חידת הדיסוציאציה

פרק 1: תיאור התופעה והגדרתה לפי מקורות שונים  13

עיבוד מידע וזיכרון          14

מהי דיסוציאציה?           15

דיסוציאציה וטראומה      16

רמות דיסוציאציה           16

רשימת הספרות             17

פרק 2: רקע היסטורי, לרבות הוויכוח בין ז'אנה ובין פרויד והתיאוריה של הילגרד       19

רשימת ספרות  21

פרק 3: תיאוריות התפתחותיות של דיסוציאציה במצבי אגו, במיוחד בהקשר של DID             23

הניסיון להשתמש במחקרי מעבדה בהיפנוזה כדי להבין את מנגנון הדיסוציאציה  28

רשימת הספרות             29

פרק 4: המודל של ווטקינס — מצבי אגו (States Ego)  31

הגדרות ותיאור  31

היווצרות מצבי אגו באישיות        32

התפתחות המושג מצבי אגו        32

מאפיינים של מצבי אגו  33

הערכה ותסמינים של מצבי אגו  34

רשימת הספרות             35

פרק 5: טיפול במצבי אגו (Ego State Therapy)            37

שימוש בטכניקות היפנוטיות       38

טכניקות תשאול אידיאומוטורי (Ideomotor Questioning Techniques)     39

תסוגת גיל (Age Regression)     39

כתיבה אוטומטית           40

מפגש ישיר עם מצבי אגו בטכניקה היפנוטית      41

הערכה של חוזק האגו    42

כלים וסימנים אפשריים להערכת מסוגלות לטיפול            42

תיאורי מקרים    42

תיאור מקרה א  42

תיאור מקרה ב  43

רשימת הספרות             46

פרק 6: גישתם של פיליפס ופרדריק — מודל SARI וסוגיית השחזור    48

סוגיית השחזור  50

שחזור טיפולי     50

רשימת ספרות  51

פרק 7: המודל של ון דר הרט, גישתו הטיפולית, והתייחסותו של רוס              53

הגישה של ז'אנה וון דר הרט      53

גישתו הטיפולית של ון דר הרט (2006)              56

גישתו של רוס    57

רשימת הספרות             58

פרק 8: מיון הפרעות דיסוציאטיביות ואבחונן  60

האבחון ב־ DSM-5        60

אמנזיה דיסוציאטיבית (Dissociative Amnesia)  62

קריטריונים אבחנתיים    62

ניסיונות מחקריים להסביר את הבסיס הנוירוביולוגי לאמנזיה (Bizdan, 2017)       62

הפרעת דה־פרסונליזציה/דה־ריאליזציה

(Depersonalization/Derealization Disorder)    64

קריטריונים אבחנתיים    64

אפיונים אבחנתיים          64

מאפיינים נוספים התומכים באבחנה       65

שכיחות             66

אבחנה מבדלת  66

תחלואה כפולה  68

הפרעות דיסוציאטיביות אחרות (Other Specified Dissociative Disorder)            68

הפרעות דיסוציאטיביות לא ספציפיות      69

פוגה דיסוציאטיבית (פסיכוגנית)              69

רקע היסטורי     69

קריטריונים לאבחנה       70

רשימת הספרות             71

פרק 9: אבחנה והערכה של דיסוציאציה – כלי אבחון, שאלונים, והערכה קלינית במבוגרים וילדים     72

מדוע קשה להעריך דיסוציאציה ולאבחן אותה?  72

כלים להערכה של דיסוציאציה     73

ריאיונות חצי־מובנים      74

Structured Clinical Interview for DSM-IV

Dissociative Disorders              74

The Dissociative Disorders Interview Schedule           74

The Clinician-Administered Dissociative States Scale              74

כלי אבחון רחבים           74

Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2          74

מבחן רורשך      75

שאלוני טראומה הכוללים התייחסות לדיסוציאציה            75

The Trauma Symptom Inventory         75

The Detailed Assessment of Posttraumatic Stress       75

שאלוני דיסוציאציה ספציפיים      76

The Dissociative Experience Scale       76

The Multiscale Dissociation Inventory             76

The Multidimensional Inventory of Dissociation         76

The Peritraumatic Dissociative Experience Questionnair        77

תצפית קלינית    77

לפני הכניסה לחדר הטיפולים     77

בדרך לקליניקה              77

בפגישות הראשונות       77

ביציאה מהפגישה          78

בתהליך הטיפול             78

הערכת דיסוציאציה אצל ילדים    78

כלים להערכת דיסוציאציה בילדים           79

The Childhood Dissociation Checklist              79

The Children Dissociative Experience Scale

Post Traumatic Inventory &     79

The Adolescent Dissociative Experience Scale            79

The Adolescent Version of the Multidimensional Inventory

for Dissociation            80

תצפית קלינית    80

רשימת הספרות             83

פרק 10: טראומה, הפרעה פוסט־טראומטית (PTSD) ודיסוציאציה       87

הגדרת המושג טראומה              87

הפרעה פוסט־טראומטית: פנומנולוגיה וסימפטומים         88

חוויה מחודשת של האירוע הטראומטי    88

הימנעות עקבית מכל גירוי הקשור לטראומה       88

שינויים שליליים בקוגניציה וברגש בהקשר לאירוע הטראומטי      89

סימפטומים של חרדה ועוררות מוגברת, שלא הופיעו לפני הטראומה       89

שכיחות             89

מהלך ההפרעה              90

תחלואה כפולה (Co-Morbidity)             90

פגיעוּת להפרעה פוסט־טראומטית          91

תת הסוגים של הפרעה פוסט־טראומטית            94

מודל BASK כמודל שמסביר את תחומי הדיסוציאציה האפשריים

ויישומו בהפרעה פוסט־טראומטית          95

רשימת הספרות             96

פרק 11: טראומה והפרעה פוסט־טראומטית אצל ילדים ומתבגרים     100

שכיחות של חשיפה לטראומה ושל הפרעה פוסט־טראומטית בקרב ילדים ומתבגרים        100

פנומנולוגיה של הפרעה פוסט־טראומטית בקרב ילדים ומתבגרים            102

תחלואה כפולה  104

הבעייתיות בהגדרת טראומה לפי 5-DSM           105

רשימת הספרות             105

פרק 12: טראומה מתמשכת ודיסוציאציה אצל ילדים ומתבגרים          111

טראומה לפי 5-DSM לעומת טראומה מתמשכת/מורכבת             112

חשיפה לטראומה מתמשכת וכרונית       114

ניצול מיני           114

התעללות פיזית             114

הזנחה  115

ילדים שהיו עדים לאלימות בבית             115

סימפטומים של הפרעת טראומה מורכבת           115

דיסוציאציה בילדים ומתבגרים    117

דיסוציאציה קלה (Mild)              119

דיסוציאציה מתונה (Moderate)              119

דיסוציאציה קיצונית (Extreme)  119

רשימת הספרות             120

פרק 13: מורכבות הקשר בין דיסוציאציה וטראומה, בייחוד בקרב ילדים ומתבגרים    123

טראומה ודיסוציאציה      124

דיסוציאציה, הפרעה פוסט־טראומטית והפרעה פוסט־טראומטית דיסוציאטיבית  125

העברה בין דורית           127

רשימת הספרות             127

פרק 14: הפרעת זהות דיסוציאטיבית (DID) הקדמה היסטורית, הערכה ואבחון          131

הקדמה היסטורית          131

שכיחות             132

אבחנה לפי 5-DSM        132

אבחנת הפרעת זהות דיסוציאטיבית לפי 11-ICD             133

הפרעת זהות דיסוציאטיבית (Dissociative Identity Disorder) 6B64        133

הפרעת זהות דיסוציאטיבית חלקית

(Partial Dissociative Identity Disorder) 6B65  134

גורמים הקשורים לתחלואה מסוג DID     135

תחלואה כפולה  136

DID במבחן האמפירי     136

רשימת הספרות             137

פרק 15: הפרעת זהות דיסוציאטיבית (DID), תיאור מקרים ויישום כלים טיפוליים       140

תיאורי מקרה     140

ענת, מטופלת עם זהויות רבות — טיפול על ידי נצר דאי              140

זיו, מטופלת עם שלוש זהויות — טיפול על ידי נצר דאי    145

רשימת הספרות             147

פרק 16: פסיכוזה דיסוציאטיבית          148

פסיכוזה דיסוציאטיבית  150

תיאורי מקרים    150

המקרה של אכילס — טיפול על ידי פייר ז'אנה    150

ביקור בגן עדן תחתון — טיפול על ידי אליעזר ויצטום ואונו ון דר הרט       153

הנער הפליט      155

רה־טראומטיזציה של חייל קרבי — טיפול על ידי נצר דאי            157

הופעה של פסיכוזה דיסוציאטיבית לאחר אירוע טראומטי —

טיפול על ידי נצר דאי      159

רשימת הספרות             160

פרק 17: היבטים משפטיים של מצבים דיסוציאטיביים ו-DID, והוויכוח על אמנזיה דיסוציאטיבית וזיכרון מדומה              163

אפיונים קליניים בהפרעות דיסוציאטיביות            163

השלכות משפטיות של דיסוציאציה          164

הפרעות בזיכרון ופשיעה             165

שאלת האמינות             165

דינה של עבירה שהתרחשה במצב דיסוציאטיבי  166

דין מקרה של הפרעת זהות דיסוציאטיבית          166

תיאורי מקרה     168

מקרה א (ע/231/87)     168

מקרה ב (ת"פ [י-ם] 290/94)     169

המחלוקת סביב מה שכונה תסמונת הזיכרון המדומה      175

השתקפות המחלוקת הזאת במישור המשפטי     176

הערות מסכמות לגבי היבטים משפטיים של מצבים דיסוציאטיביים           177

רשימת הספרות             179

פרק 18: גישה אינטגרטיבית להמשגת דיסוציאציה ולטיפול בה          182

המודל הטיפולי האינטגרטיבי      185

רשימת הספרות             186

נספח א: שאלון H-DES  187

נספח ב: שאלון H-A-DES            191

מפתח שמות      196

ספר זה בוחן את נושא הדיסוציאציה מנקודת מבט אינטגרטיבית, המשלבת הבנה דינמית קלאסית עם נקודת מבט קוגניטיבית ועם ניסיון קליני רב שנים בטיפול בהפרעות דיסוציאטיביות; זאת תוך שימוש במודלים טיפוליים שונים ובטכניקות היפנוטיות. הספר עוסק בהבנה תיאורטית של המושג 'דיסוציאציה', בבחינת מודלים קיימים להבנת תופעה זו ולטיפול בה, בהצגת מודל טיפולי אינטגרטיבי ובהדגמתו בתיאורי מקרים מורכבים, מסקרנים ומרתקים.

הספר מתייחס למורכבות הקשר בין דיסוציאציה ובין טראומה, לנוכחות של שתיהן בקרב מבוגרים ובקרב ילדים ובני נוער, ולקושי לאבחן בצורה מדויקת סוגים שונים של אבחנות דיסוציאטיביות. הספר דן גם בהפרעות דיסוציאטיביות מורכבות, שקיומן נתון לוויכוח – כגון פסיכוזה דיסוציאטיבית והפרעת זהות דיסוציאטיבית – ובמשמעויות המשפטיות של הפרעות אלה.

במהלך כתיבת הספר התברר לנו יותר ויותר שקיימת 'דיסוציאציה' צורמת גם בתחום התיאורטי, בין תיאורטיקנים שמתמקדים בדיסוציאציה ובין אלה שמתמקדים בהדחקה. הספרות הפסיכודינמית מתעלמת מתרומתם של תיאורטיקנים בתחום הדיסוציאציה, בהם פייר ז'אנה, בסל ון דר קולק ואונו ון דר הרט, ואילו הספרות בתחום הדיסוציאציה לא מתייחסת לתרומת הספרות הפסיכואנליטית, פרט להכרה כלשהי בעבודתם של זיגמונד פרויד ושל שנדור פרנצי.

פער זה מעורר תמיהה מאחר שג'ון ווטקינס, שתרם כה רבות לפיתוח ההמשגה והטיפול במצבי אגו, היה פסיכואנליטיקאי ומתלמידי תלמידיו של פרויד. בספרו 'מצבי אגו – תיאוריה וטיפול' עשה ווטקינס מאמץ גדול לגשר בין מושגים דינמיים בסיסיים ובין דיסוציאציה; למרבה הצער מאמץ זה לא צלח. אחת ממטרותינו בספר זה היא להפגיש את שני עולמות־התוכן האלה לשם דיאלוג.

ספר זה נכתב למטפלים שפוגשים בקליניקה מטופלים, שעברו טראומות קשות ומורכבות והשתמשו בדיסוציאציה כמנגנון הגנה שאפשר להם לשרוד, וכיום מנגנון זה פוגע לעיתים ביכולתם לחזור לחייהם. מניסיוננו הקליני, שיטת הטיפול הרב שלבית והאינטגרטיבית, שמוצגת בספר זה, תוכל לסייע לאותם מטפלים ומטופלים לפגוש את הטראומה ולגייס את הכוחות והמשאבים שלהם להחזיר את הדיסוציאציה למקומה כמנגנון הגנה שמשרת אותם.

הספר נכתב גם למטופלים, שסובלים מסימפטומים דיסוציאטיביים, אינם מבינים את המתרחש בתוכם ולא פעם נתקלים בחוסר אמון מהסובבים אותם. אנו מקווים, שההמשגה וההבנה של מה שהם חווים, יקלו עליהם ולו במעט.

– נצר דאי, אילה דאי־גבאי, אליעזר ויצטום

בנימה אישית ברצוני לספר כי ספר זה סוגר מעגל, שראשיתו לפני למעלה משלושים שנה; עת פגשתי בפרופ' אונו ון דר הרט, שבילה שנת שבתון בישראל. היו לי הזכות והעונג לטפל יחד איתו ולתאר בספרות המדעית חלק מהמקרים המופלאים שטיפלנו בהם. ון דר הרט גם הכיר לי את עבודתו של הפילוסוף, הפסיכולוג והרופא־הפסיכיאטר פייר ז'אנה; אחד מענקי המקצוע, מחלוצי הטיפול בפוסט־טראומה ומאבות ההמשגה המודרנית של הדיסוציאציה. להפתעתי גיליתי כי מפעלו המדעי של ז'אנה והגישה הפסיכותרפויטית המיוחדת שפיתח, כמעט לא היו מוכרים בישראל. בהמשך הכרתי את ון דר הרט לחברי היקר ושותפי לדרך נצר דאי, שיחד עימו אני מטפל וכותב כבר שנים רבות.

מאז נצר ואני מנהלים מסע ארוך למתן לגיטימציה לדיסוציאציה ולהנחלת הגישה הטיפולית שפיתחנו. לצערי עדיין יש אנשי מקצוע, שלא מקבלים את הדיסוציאציה כמנגנון הגנה משמעותי ולא מכירים בחשיבותה הקלינית על אף המחקרים הקליניים והאמפיריים הרבים התומכים בכך. אנו מקווים שספר זה יתרום להבנת תהליך הדיסוציאציה וליישומו בהתערבויות הטיפוליות.

– אליעזר ויצטום

ברצוננו להודות למורינו, מדריכינו, עמיתינו ובעיקר למטופלים שלנו, שעזרו לנו לנווט במבוכי הדיסוציאציה, אבחנתה והטיפול בה; במיוחד לפרופ' אונו ון דר הרט, בני הזוג הלן וג'ון ווטקינס, מגי פיליפס וקלייר פרדריק על תרומתם להבנתנו את המנגנונים שבבסיס הדיסוציאציה ולבניית המודל הטיפולי.

ברצוננו להודות לפרופסור אלי זומר על נכונותו לחלוק איתנו את מחקריו ואת השאלונים שתרגם, כדי שיופיעו בספר ויוכלו לשמש מטפלים לזיהוי ואבחנה של דיסוציאציה בקרב מטופליהם.

לפרופ' דניאל רוזנפלד על עזרתו בטיוב ציור שער הספר.

ברצוננו להודות לעורך המסור שלנו איתי בחור ולבת זוגו חדוה, על עבודתם היסודית והמדוקדקת, ועל כך שהתעקשו להנגיש את החומר בספר לכל סוגי הקוראים.

ואחרונים חביבים, ברצוננו להודות לבני משפחתנו על התמיכה הרבה בתהליך המורכב של כתיבת ספר זה, על הסבלנות והאמונה, וכן על העזרה הטכנית בהקלדה (טליה דאי), בקריאת הספר ובהערת הערות מחכימות (לילי דאי).

פרק 1: תיאור התופעה והגדרתה לפי מקורות שונים

חוקרים ותיאוריות שונים מייחסים למונח דיסוציאציה מגוון משמעויות והגדרות (Ross, 2017). בספרות הפסיכולוגית דיסוציאציה מופיעה בשני מובנים. במובן הראשון הכוונה למונח טכני בפסיכולוגיה קוגניטיבית, שמתייחס לדיסוציאציה בין זיכרון פרוצדורלי לזיכרון דקלרטיבי. זיכרון פרוצדורלי (הידוע גם כזיכרון סנסומוטורי) הוא זיכרון ארוך־טווח למיומנויות, שמעורבות בביצוע פעולה מסוימת. לדוגמה, הידיעה כיצד להקליד או לרכב על אופניים דורשת ידע פרוצדורלי. זיכרון זה בא לביטוי בביצוע הפעולה והוא נפרד לעיתים קרובות מהיכולת לבטא את הידע בצורה מילולית. לעומת זאת, זיכרון דקלרטיבי (ידוע גם כזיכרון אקספליציטי) הוא זיכרון ארוך טווח שניתן לשלוף במודע; במילים אחרות, ידע או מידע לגבי חוויות אישיות שאותו ניתן לשלוף בהתאם לצורך; האדם מודע לכך שהידע קיים אצלו ושולף אותו כדי להשלים משימה כלשהי (APA, 2015). כשקיימת דיסוציאציה בין הזיכרון הפרוצדורלי לזיכרון הדקלרטיבי, זיכרון של אירועים אמיתיים יכול להיות נוכח בזיכרון הפרוצדורלי ולהשפיע על צורת הדיבור וההתנהגות בדרכים מדידות (כגון זמן תגובה) ובאותו זמן ישנו היעדר מוחלט של זיכרון מודע (דקלרטיבי) של האירוע.

בספר הנוכחי נתמקד במובן השני של דיסוציאציה: מנגנון הגנה, שמופעל בזמן התמודדות עם אירועים טראומטיים. כבר במאה ה־19 הגדיר ז'אנה את מנגנון הדיסוציאציה כהוצאה זמנית של מרכיבים נפשיים מסוימים מחוץ לזרם המרכזי של התודעה (Janet, 1889). כתוצאה מכך, לעיתים קרובות מרכיבים נפשיים אלה לא נגישים למודעות ולזיכרון.

הילגרד (Hilgard, 1977, A,B) הגדיר את הדיסוציאציה כתהליך, שיוצר פיצול אנכי. הכוונה לכך, שהחומר הטראומטי לא מודחק לתוך הלא מודע (כמו בתהליך הדחקה [Repression] בהמשגה הפרוידיאנית, שהוא פיצול אופקי) אלא מועבר למרכיב או לחלק אחרים של האגו או של המודע. אם נשתמש במטפורה: החומר הטראומטי – שיכול לכלול תבניות התנהגותיות, רגשות, מחשבות וזיכרונות – לא נארז, מוצפן ומוּרָד למרתף (הדחקה) אלא מועבר כמו שהוא לחדר צדדי (דיסוציאציה), אליו הגישה יכולה להיות חסומה בדרגות שונות של חסימה.

החומרים שנמצאים בדיסוציאציה (כלומר בחדר הצדדי) יכולים להיות נגישים בצורתם המקורית במצב היפנוטי, ואילו להנגשת החומרים שעברו הדחקה (כלומר קודדו והורדו למרתף) יידרש תהליך ארוך ומורכב יותר, שכולל ניסיונות לפענח את ההצפנה שעברו.

כדי להבין את מושג הדיסוציאציה ולהגדירו, נתייחס למונח זיכרון גם מבחינת ההגדרה הפסיכולוגית־קוגניטיבית וגם במונחים פיזיולוגיים.

עיבוד מידע וזיכרון

פייר ז'אנה (1947-1859) היה פסיכולוג, פסיכיאטר ומדען צרפתי, שחי באותה תקופה בה חי פרויד (1939-1856). ז'אנה טען, שהפונקציות הבסיסיות של מערכת הזיכרון הן לאחסן ולקטלג את הנתפס בחושים לתוך מטריצות מתאימות לגירויים פנימיים וחיצוניים קודמים. מכאן, הקטגוריזציה היא הפעולה הבסיסית של הפעילות הנפשית (van der Kolk & van der Hart, 1989).

כעבור מאה שנה הנוירוביולוג חתן פרס נובל, אדלמן (Edelman, 1987), הציע מודל נוירוביולוגי לצורה בה קשרים מסוימים, שנוצרים בין קבוצות נוירונים, מאפשרים לאדם להתנהל בסביבתו. אדלמן המשיג את הזיכרון כיכולת לערוך קטגוריזציה והכללה בצורה אסוציאטיבית ולא רק על בסיס אחסון האובייקטים לפי קטלוג. לפי המידע המחקרי הקיים, נראה כי התפתחות הרשת האסוציאטיבית על בסיס רשת הנוירונים תלויה בסוגי החוויות והניסיונות (Experiences) שהאדם חווה.

ברטלט (Bartlett, 1932) טען, שחוויות העבר מאוחסנות בזיכרון כסכמות קוגניטיביות. סכמה קוגניטיבית היא מבנה מנטלי, שהינו מכלול ידע ועמדות של אדם בנושא מסוים (אובייקטים, אנשים ומצבים), לרבות לגבי תכונות והיחסים ביניהן. סכמה כזאת מאפשרת לארגן כמויות גדולות של מידע כך, שגם עיבודו וגם התגובה אליו יהיו יעילים (APA, 2015). לכן סכמה היא אחד מהמנגנונים־הקוגניטיביים הבסיסיים, שמאפשרים לאדם לעצב תפיסת עולם יציבה.

ז'אנה (van der Kolk & van der Hart, 1989) סבר, שפעולה הרמונית של מערכת הזיכרון חיונית לתפקוד של אישיות בריאה; במצב כזה, המודעות קונסיסטנטית לזיכרון המגובש של כל העובדות הפסיכולוגיות שקשורות לחוויה מסוימת — תחושות, רגשות מחשבות ופעולות. לעומת זאת, במצבים דיסוציאטיביים יש שיבוש בתפקוד התקין של הזיכרון (במקרים רבים על רקע אירוע טראומטי) ויעילות ההפעלה של מנגנוני עיבוד האינפורמציה נפגעת. להבנתנו, ניתן לפרש את המשגתו של ז'אנה במונחים מודרניים כך, שהסיטואציה הטראומטית הגורמת לדיסוציאציה יכולה לשבש היווצרות של רשתות אסוציאטיביות ושל סכמות קוגניטיביות אינטגרטיביות.

תמיכה אמפירית מסוימת בהנחה זו ניתן למצוא במאמרם של סקלבריני וחבריו (Scalabrini et al., 2020); הם גילו כי במהלך דיסוציאציה נמצאו נתקים ופגיעה בסינכרוניזציה ברמה נוירולוגית. ממצאים אלה מובילים לפגיעה באינטגרציה ובתפקוד הפסיכולוגי (כגון מידור, ניתוק והופעת סימפטומים דיסוציאטיביים).

בראון (Braun, 1988) מציע מודל אינטגרטיבי לתחומים שבהם מתרחשת הדיסוציאציה. תחומים אלה כוללים: התנהגות – Behaviour, רגשות – Affect, תחושות – Sensation, ידיעה – Knowledge; מודל זה נקרא BASK על שם ראשי התיבות של התחומים הנ"ל ובעברית אית"ה (פירוט המודל ויישומו יופיע בפרק 10, שעוסק בטיפול). כך בין היתר, כשמספרים על אירוע טראומטי דיסוציאציה יכולה לבוא לביטוי בניתוק רגשי, בסימפטום סומטי שאינו מחובר לזיכרון של אירוע ספציפי, בשכחה של אירוע טראומטי וכדומה.

מהי דיסוציאציה?

דיסוציאציה — היכולת לנתק חלק מהאינפורמציה מזרם־התודעה הראשי (van der Kolk & van der Hart, 1989) — נעה על הרצף שבין נורמטיבי ובין פתולוגי וכן על רצף, שבקוטב האחד שלו דיסוציאציה מבחירה מכוונת (היפנוזה, מדיטציה) ובקוטב השני שלו דיסוציאציה לא נשלטת (כמו באירוע טראומטי).

כך אדם יכול לבחור להיות במצב דיסוציאטיבי חיובי כשהוא שקוע בקריאה או בשמיעת מוזיקה או עוסק במדיטציה. לעומת זאת, בצד השני של הרצף, אדם יכול ללקות בדיסוציאציה כפויה כתגובה אוטומטית למצוקה או לטראומה ולפתח הפרעות דיסוציאטיביות שונות.

מרכיב נוסף, שמשפיע על מהות הדיסוציאציה, הוא רצף של רמת המודעות: דיסוציאציה יכולה להתרחש בצורה לא מודעת (לדוגמה, כשאנו מחזיקים חפץ כלשהו, הטלפון מצלצל בפתאומיות, אנו עונים ואחרי השיחה לא מצליחים למצוא את החפץ בו החזקנו קודם). לעומת זאת תיתכן דיסוציאציה מודעת, בה אנו בוחרים במתכוון ובמודע להיכנס למצב דיסוציאטיבי (לדוגמה, בשימוש בהיפנוזה להתמודדות עם כאב).

דיסוציאציה היא תגובה נורמטיבית ואף אדפטיבית למצב שמתפרש כסכנה משום שהיא מאפשרת, בין היתר, ירידה ברמות מצוקה כדי לקדם תפקוד תחת לחץ. לדוגמה, בתאונת דרכים של 'פגע וברח', רכב פגע בהולך רגל והעיף אותו למרחק כמה עשרות מטרים. הפצוע תיאר, שבאותו זמן הביט בכף רגלו המונחת ליד ראשו, לא הרגיש כאב וחשב, שלא ייתכן שהרגל מונחת בצורה כזו. נוסף על כך תיאר, שכאשר הסתכל על גופו 'מלמעלה' שם לב, שעצם הירך נשברה ובלטה מחוץ לירך, והתפלא שאין דם. בהמשך תיאר כיצד 'שמר' על עצמו מלמעלה ללא תחושת כאב או פחד וראה איך מפנים אותו באמבולנס. הכאב חזר אליו רק אחרי ניתוח, ובמידה רבה באמצעות הטיפול הפיזיותרפי, ש'החזיר' את הקשר בין הרגל לגוף. בזמן שחזור החוויה בהיפנוזה חש כאבים עזים אם כי ביומיום כבר לא חש כאב באזור הפציעה. אפקט זה של דיסוציאציה של התחושה הינו אפקט הגנתי, ובמקרה המתואר אפשר לפצוע להחזיק מעמד עד הגעת העזרה. במקרה זה התגובה הדיסוציאטיבית גם צמצמה את הדימום (כמו במצבים של טראנס היפנוטי, Peebles-Kleiger, 2000 p. 331) במהלך ההמתנה לטיפול הרפואי, ותרמה להקטנת הנזק הפיזיולוגי שבדימום מסיבי.

דיסוציאציה וטראומה

כשאדם נמצא במצב, שמתפרש אצלו כסכנת חיים או איום על שלמות העצמי, נוצרת תגובה הגנתית דיסוציאטיבית — החוויה הקשורה בטראומה לא עוברת עיבוד מורכב כגון ייחוס משמעות אישית לה. למטופלים, שסובלים מדיסוציאציה קשה, יש בדרך כלל היסטוריה של התנסות טראומטית. ככל שהחוויות הטראומטיות התרחשו בגיל צעיר יותר, משכן ארוך יותר, תדירותן גבוהה יותר ועוצמתן רבה יותר, כך הסימפטומים הדיסוציאטיביים חמורים יותר (Wieland, 2015). תגובה דיסוציאטיבית בעקבות טראומה יכולה להיעשות פתולוגית ומורכבת עד כדי הפרעות בזיכרון, פגיעה במרכיבי זהות ויצירת פרגמנטציות בזהות. אירוע טראומטי הוא עוצמתי וכזה שאי אפשר להתכונן אליו או להתאים לו תגובה מוכנה מראש; לכן מרכיבים קוגניטיביים, רגשיים וגופניים של מי שחווה אותו לעיתים לא מצליחים לעבור עיבוד לתוך זרם התודעה המרכזי ועוברים לאחסון זמני במקומות שונים מחוצה לו. באופן כזה, חלקים מהזיכרונות של החוויה הטראומטית מנותקים ממערכת הזיכרון המרכזית ומהמודעות, ובמקרים רבים גם זה מזה; מרכיבים אלה ממשיכים להשפיע על התפיסה, האפקט וההתנהגות למרות שהם לא מודעים. באופן מטפורי ניתן לתאר חומרים אלה כמקוטלגים בספריות זמניות נפרדות מחוץ לזרם המרכזי של המודעות לעיבוד מאוחר יותר (ז'אנה כינה מבנים אלה Sub Conscious Fixed Ideas). הדיסוציאציה הופכת אצל חלק מהאנשים לדרך התמודדות מועדפת עם אירועים טראומטיים ועם מתחים שיופיעו בעתיד, וגורמת לזיכרונות לא מודעים להמשיך ולהישאר מנותקים (van der Kolk & van der Hart, 1989).

רמות דיסוציאציה

ישנם חוקרים, בהם ון דר הרט, ון דר קולק ובון (van der Hart, van der Kolk & Boon, 1998), הסבורים שניתן לדבר על רמות דיסוציאציה שונות.

דיסוציאציה ראשונית: תופעה בה אנשים, שחווים איום מציף, אינם מסוגלים לבצע אינטגרציה של החוויה, על מרכיביה התחושתיים והרגשיים, לתוך מערכת הזיכרון והמודעות. החוויה הזאת עוברת פרגמנטיזציה (חלוקה למקטעים נפרדים) מלווה במצבי מודעות, שמופרדים ממצב המודעות הנורמלי ולכן אינם משתלבים בו ואינם מהווים חלק מהנרטיב האישי.

מצב זה מאפיין בין היתר את הלוקים בהפרעה פוסט־טראומטית (PTSD). בהפרעה כזאת יש דיסוציאציה של זכרונות טראומטיים (אלה חוזרים באופן בלתי נשלט כסימפטומים חודרניים דוגמת פלשבקים וסיוטי לילה) ודיסוציאציה של מרכיבים רגשיים, שמתבטאת בהשטחה ובניתוק רגשי, ניכור מאנשים ותחושת בידוד.

דיסוציאציה משנית: דיסאינטגרציה נוספת, שעלולה להתרחש אצל אנשים שנמצאים במצב טראומטי מתמשך וחווים דיסוציאציה ממושכת בתחומים רבים. אצל חלק מאנשים אלה מתרחש פירוק נוסף, במיוחד במרכיבים של החוויה האישית ואלה יקודדו בנפרד מהחוויה המקורית. מצבים כאלה תוארו גם כדיסוציאציה בין האגו הצופה והאגו החווה, ונצפו אצל נפגעי גילוי עריות, נפגעי תאונות דרכים וחיילים שלקו בתגובת קרב. אנשים אלה מדווחים לעיתים על תופעות דומות לחוויה חוץ גופית וצפייה־ממרחק במתרחש (Out of Body Experience) במהלך הטראומה. האפשרות 'ליצירת' מרחק מהחוויה הטראומטית על ידי דיסוציאציה משנית היא דרך נוספת להקטין את הכאב והמצוקה. כך, לדוגמה, מטופלת שעברה אונס אכזרי במיקום מבודד בטבע תיארה מצב בו היא עומדת מהצד ומסתכלת על טור נמלים, שנעות לכיוון הנרתיק המדמם של קורבן האונס (היא עצמה) וחרדה מהאפשרות שהן ייכנסו אל תוך איבר המין של אותה אישה.

דיסוציאציה שלישונית: זו מתייחסת למצבים המכונים בספרות מצבי אגו (Ego States), שמתרחשים כאשר מרכיבים אישיותיים הקשורים לחוויה הטראומטית — לרבות מרכיבים זהותיים, קוגניטיביים, תחושתיים והתנהגותיים — מבודדים בידוד מלא או חלקי (ראו פירוט בפרקים 4 ו־5, שמוקדשים למצבי אגו).

לדעתנו, המצב המכונה הפרעת זהות דיסוציאטיבית (Dissociative Identity Disorder — DID) שונה במהותו מהמצבים הדיסוציאטיביים שתוארו עד כה, לרבות מצבי אגו; לדיון בכך ראו פרקים 14 ו־15.

רשימת הספרות

American Psychological Association (2015). Schema. In: APA Dictionary of Psychology, (2nd ed.). Retrieved from: https://dictionary.apa.org/schema.

Bartlett, F.C. (1932). Remembering: A study in experimental and social psychology. Cambridge University Press.

Braun, B.G. (1988). The BASK Model of Dissociation. Dissociation, 1, 3-9.

Edelman, G.M. (1987). Neural Darwinism: The theory of neuronal group selection. New York, NY: Basic books.

Hilgard, E.R. (1977A). The problem of divided consciousness: A neodissociation interpretation. Annals of the New York Academy of Sciences, 296, 48-59.

Hilgard, E.R. (1977B). Divided consciousness: Multiple controls in human thought and action. New York: Wiley.

Janet, P. (1889/1973). L'automatisme Psychologique: essai de psychologie experimentale sur les formes inferieures de l'activite humaine. Paris: Felix Alcan; Paris: Societe Pierre Janet/Payot.

Peebles-Kleiger, M.J. (2000). The use of hypnosis in emergency medicine. Emergency medicine clinics of North America, 18, 327-338.

Ross, C.A. (2017). Structural dissociation: A proposed modification of the theory. Richardson, TX: Manitou Communications.

Scalabrini, A., Mucci, C., Eposito, R., Damiani, S., & Northoff, G. (2020). Dissociation as a disorder of integration – On the footsteps of Pierre Janet. Progress in Neuropsychopharmacology & Biological Psychiatry, 101, 1-12.

van der Hart, O., van der Kolk, B.A., & Boon, S. (1998). Treatment of dissociative disorder. In J.D. Bremner & C.R. Marmar (Eds.). Trauma, Memory, and Dissociation (pp. 253-283). Washington: American Psychiatric Press.

van der Kolk, B.A., & van der Hart, O. (1989). Pierre Janet and the breakdown of adaptation. American Journal of Psychiatry, 146 (12), 1530-1540.

Wieland, S. (Ed.) (2015). Dissociation in Traumatizes Children and Adolescents: Theory and Clinical Interventions (2nd ed.). New York, NY: Routledge.

מפתח אישים

אדלמן, ג'רלד (Edelman, Gerald M.)   14, 18.

אוטול, בריאן (O'Tool, Brian I.)   103, 108, 127, 129.

אוסט, לארס־גורן (Lars-Göran, Öst)   90, 98.

אורסנו, רוברט (Ursano, Robert J.)   123-124, 130.

אלנברגר, הנרי (Ellenberger, Henri)   19, 22, 131, 138.

אמרסון, גורדון (Emmerson, Gordon)   31-33, 35.

אנדרוס, ברניס (Andrews, Bernice)   92, 96.

אריקסון, מילטון (Erickson, Milton H.)   39, 46, 162.

ארמסטרונג, ג'ודית (Armstrong, Judith)   73, 75-76, 124.

בון, סוזט (Boon, Suzette)   16, 18.

בינה, אלפרד (Binet, Alfred)   131, 137.

בלוילר, אויגן (Bleuler, Eugen)   131, 137.

בניה סרי, דן   33.

בראון, בנט (Braun, Bennett G.)   15, 18, 21, 53, 58, 95-96, 108.

ברווין, כריס (Brewin, Chris R.)   92, 96.

ברויר, יוזף ( Breuer, Josef)   20-21, 23, 29.

ברומברג, פיליפ (Bromberg, Philip M.)   24, 29.

ברוקס, הארווי (Barocas, Harvey A.)   127-128.

ברוקס, קרול (Barocas, Carole B.)   127-128.

ברטלט, פרדריק צ'ארלס (Bartlett, Frederic Charles)   14, 17.

ברייר, ג'ון (Briere, John)   72-73, 75-76, 84, 124, 128.

ברנד, בת'אני (Brand, Bethany L.)   126, 129, 132, 136-138.

ברנט, אדגר (Barnett, Edgar A.)   39-40, 46.

גולדברג, אליעזר (Goldberg, Eliezer)   174.

ג'יאקוניה, רוז (Giaconia, Rose M.)   101, 104, 106.

ג'יימס, ויליאם (James, William)   39, 47.

ג'ליסיק, מרקו (Jelicic, Marko)   165-166, 180.

דוראהי, מרטין (Dorahy, Martin J.)   84, 128, 136, 138, 161-162.

האף, מורין (Huff, Maureen E.)   92, 97.

הגאן, מליסה (Hagan, Melissa J.)   101, 103, 107, 126, 129.

הילגרד, ארנסט (Hilgard, Ernest Ropiequet)   13, 18-22, 28-29, 39, 46, 57-58, 183, 186.

הס, רודולף ( Heß, Rudolf)   165.

ווטקינס, ג'ון (Watkins, John G.)   5-6, 23, 26, 30-33, 36-39, 47-48, 51, 54-55, 57, 59, 113, 120, 122, 156-157.

ווטקינס, הלן (Watkins, Helen H.)   6, 23, 26, 30-33, 36-39, 47-48, 51, 54-55, 57, 59, 113, 120, 122, 156-157.

ווטרס, פרנסס (Waters, Frances S.)   72-74, 86, 117-118, 120, 122.

וויניקוט, דונלד (Winnicott, Donald W.)   32, 36.

ויילנד, סנדרה (Wieland, Sandra)   16-18, 25, 30, 72-73, 78-80, 86-87, 99, 117-119, 122-123, 125, 130.

וייס, אדוארדו (Weiss, Edoardo)   31, 36.

ולנטיין, ג'ון (Valentine, John D.)   92, 96.

ון דר הרט, אונו (van der Hart, Onno)   5-6, 14-16, 18, 20, 22-23, 27, 30, 51, 53-59, 88, 99, 148-150, 153, 155-158, 160-162, 182.

ון דר קולק, בסל (van der Kolk, Bessel A.)   5, 14-16, 18, 20, 22, 53, 59, 63, 71, 88-89, 98-99, 104, 106, 109, 111, 113, 117, 121-122, 149, 161.

ז'אנה, פייר (Janet, Pierre)   5-6, 13-16, 18-20, 22-23, 27, 29, 40, 47, 50, 53, 58-59, 71, 99, 113, 121, 125, 129, 131, 148-152, 159-161, 182-183, 186.

זומר, אלי (Somer, Eli)  7, 73-74, 76, 79, 84-86, 187, 191.

טומקינס, סילבן (Tomkins, Silvan S.)   25, 30.

טיירר, פיטר (Tyrer, Peter)   167-168, 181.

טר, לנור (Terr, Lenore C.)   79, 86, 111, 115, 122, 125, 130.

טרגט, מרי (Target, Mary)   124-125, 128.

כהן, ג'ודית (Cohen, Judith A.)   91-92, 98, 101-104, 108, 112-113, 115, 117, 121, 174.

לואיס־הרמן, ג'ודית (Lewis-Herman, Judith)   88, 94, 97, 111-112, 120-121.

לוונסטיין, ריצ'רד (Loewenstein, Richard J.)   75, 83, 108, 132, 137.

לופטוס, אליזבט   (Loftus, Elizabeth F.)   176, 180.

ליוטי, ג'יובאני (Liotti, Giovani)   25, 29-30.

לין, סטיבן (Lynn, Steven J.)   28-29, 180.

לקרון, לסלי (LeCron, Leslie M.)   39, 46-47.

מיטשל, תומס ווקר (Mitchell, Thomas W.)   54, 58.

מילס, ג'ון (Mills, Jon)   92, 97.

מיקולינסר, מריו (Mikulincer, Mario)   127, 130.

מקדוגאל, ויליאם (McDougal, William)   54, 58.

מקוויבר, ויקטוריה (McKeever, Victoria M.)   92, 97.

מרץ', ג'ון (March, John S.)   101-102, 105, 107.

סאליבן, הארי (Sullivan, Harry S.)   23, 30.

סאקס, אלין (Saks, Elyn R.)   167, 181.

סולומון, זהבה (Solomon, Zahava)   127, 130.

סטיבנסון, רוברט לואיס (Stevenson, Robert Louis)   167.

סילברג, ג'וי־אנה (Silberg, Joyanna L.)   25-26, 30, 73, 80-81, 85, 112, 114-115, 117-118, 121, 124, 129, 166, 181, 183, 186.

סנטור, ארתור (Centor, Arthur)   165, 179.

סקלבריני, אנדראה (Scalabrini, Andrea)   15, 18.

סרבן, ג'ורג' (Serban, George)   51-52.

פאריס, ג'ואל (Paris, Joel)   167, 177, 180.

פדרן, פאול (Federn, Paul)   31, 35.

פואה, עדנה (Foa, Edna B.)   93, 96-97.

פוטנם, פרנק (Putnam, Frank W.)   21, 24-25, 30, 47, 49, 52, 54, 58, 66, 71-73, 76, 78-80, 83, 85, 102, 108, 118, 121, 135, 138, 187, 191, 195.

פונגי, פיטר (Fonagy, Peter)   124-125, 128.

פיירברן, רונלד (Fairbairn, W. Ronald D.)   24, 29.

פיליפס, מגי (Phillips, Maggie)   6, 42, 47-49, 51-52, 56, 58, 142, 147, 185.

פנוויק, נינאד (Paunovic, Nenad)   90, 97.

פפרבאום, בטי (Pfefferbaum, Betty)   102, 108.

פרדריק, קלייר (Frederick, Claire)   6, 42, 47-49, 52, 56, 58, 142, 147, 185.

פרויד, זיגמונד (Freud, Sigmond)   5, 14, 19-21, 23, 29, 149.

פרוסט, מרסל (Proust, Marcel)   33.

פרינס מורטון (Prince, Morton)   20, 22, 131, 138.

פרנצי, שנדור (Ferenczi, sandor)   5, 23, 29.

פרצלסוס, פיליפוס (Paracelsus, Philippus)   19.

צ'וי, כריסטן (Choi, Kristen R.)   73, 84, 103, 106, 126, 128.

צ'יק, דיוויד (Cheek, David B.)   39, 46.

קוזאק, מייקל (Kozak, Michael J.)   93, 97.

קוטלר, משה (Kotler, Moshe)   51, 127, 130, 175-177, 179, 198.

קוק, אלכסנדרה (Cook, Alexandra)   101, 106, 111, 113, 121.

קייהיל, שון (Cahill, Shawn P.)   93, 96.

קירש, אירווינג (Kirsch, Irving)   28-29.

קלאפט, ריצ'רד (Kluft, Richard P.)   24, 29, 37, 47, 135, 138.

ראסל, ג'ו (Russell, Jo)   72, 80-81, 85.

רוס, קולין (Ross, Colin A.)   13, 18, 53, 55, 57-58, 74, 85, 98, 108, 120, 132, 139, 182, 186.

שארקו, ז'אן מרטין (Charcot, Jean-Martin)   19, 70-71.

שטרסברג־כהן, טובה   174.

שנק, ג'רום (Schneck, Jerome M.)   40, 47.

שפיגל, דיוויד (Spiegel, David)   123, 130, 132, 137, 177, 181.